本报记者 吴敏 北京报道
不限年龄、无等待期、无需体检、可带病投保…，只要有社保，就能用年保费几十元撬动几百万保额的保障，在地方政府的“站台”下，被称为“低配版”百万医疗险的惠民保在2020年突然席卷全国，80多款“惠民保”产品在60多个大中城市落地开花，参保人数超2000万人。
中国社科院保险与经济发展研究中心副主任王向楠在谈及惠民保的发展背景时，向本报记者总结了四点，包括居民医疗费用中自付部分仍然很高，因病致贫返贫、担心得病而不敢消费的现象常见；各城市在打造自身的吸引力，而医保是一项重要的公共服务；医保部门积极为居民提升保障水平，改进服务；保险公司的百万医疗险发展较好，但面临获客费用高、赔付率高、有些产品设计不贴近民众需求、未考虑地区差异的难题。“惠民保结合了城市政府信誉、多部门资源和商业保险技术，提升了城市居民的医保保障程度。”
但缺乏顶层设计的惠民保在发展过程中所存在的问题同样不可忽视。本报记者从业内获悉，银保监会近日下发《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知（征求意见稿）》，拟全面规范“惠民保”类业务发展。
燎原式爆发
所谓惠民保,全称为“普惠型重大商业补充医疗保险”,是一种介于商业保险和基本医疗保险、大病保险之间的一年期健康险产品,因“低门槛、低保费、高保额”的特点,被冠上“惠民”的标签。
之所以称其为“低配版”百万医疗险，是因惠民保产品的条款责任与百万医疗险相同，不同之处只在于惠民保的保费更低、免赔额更高、报销设置75%上限。而两者最核心的区别在于，惠民保有地方政府的参与。
2015年，由深圳市医保局主导，平安养老独家承保了中国第一个重特大疾病补充医疗保险，这是“惠民保”最初的原型。经过深圳市政府五年的大力推广，其参保人数已达752万，录得全体参保人数的53%。这期间也正是百万医疗险崛起之时，或许是因此，在深圳惠民保试水的前几年，并未溅起水花。
但随着长期百万医疗险的入局，百万医疗险市场迎来洗牌，其热度也随之降温。2020年，似乎是毫无预兆的，惠民保接替百万医疗险成为群雄逐鹿的江湖。参与其中的不仅有老字号巨头险企，也有一众中小型保险公司身影，当然也不乏互联网流量巨头以及新兴保险科技企业。惠民保热度突然之间被引爆，并迅速在全国各地相继推出，时至今日，已有80多款“惠民保”产品在60多个大中城市落地开花，参保人数超2000万人。
惠民保火爆的背后，离不开地方政府的支持。于地方政府而言，惠民保无疑是服务民生的创新探索之举，其无需财政额外支出就可提升市民医保待遇水平。
因此，在海南、深圳、厦门、佛山、淄博、益阳等地，均有地方政府部门为惠民保“站台”。如海南乐城特药险、厦门惠民保、佛山平安佛医保、淄博齐惠保、湖南益阳益惠保等先后都出现地方政府的名字，并有相关领导干部出席发布会以示支持。其中获得地方政府最高级别支持的是海南乐城特药险，是由国寿财险等三家公司承保，保费仅需29元就可获得100万保额的保障，为其提供支持的均为重量级单位，包括省政府、省卫生健康委员会、省银保监局、省医疗保障局、省药监局，同时副省长还出席了宣讲。
即使没有寻求到高级别省市政府的支持，一些保险公司还可退而求其次，获得地方金融办和医保局的支持，如由国富人寿承保的广西惠桂保的指导单位有广西地方金融局、广西扶贫办、南宁市卫健委、广西保险业协会等；由中原农险承保的河南许昌豫健保的指导单位有当地医保局和金融局；由太保产险承保的惠州惠民保的指导单位是惠州市金融工作局；由东吴人寿承保的苏州苏惠保指导单位是市医疗保障局、市人力资源和社会保障局、市民政局、市卫生健康委员会、市社会保险基金管理中心；由永安财险等6家公司承保的泰州泰惠保指导单位是泰州市总工会和泰州市医保局等。
当然，并不是所有的保险公司和惠民保都能获得政府部门的支持，也有一些惠民保项目处于“裸奔”状态。如今年7月17日，长沙医疗保障局发公告澄清：近日有群众到该局咨询，泰康养老湖南分公司推出的“星惠保”是否为长沙医疗保障局指导的“长沙市民专属的普惠补充医保”，长沙医疗保障局未对该产品进行任何业务指导。
有业内专家表示，目前，有地方政府部门站台的城市惠民保，合计参保人数占该类产品全国总参保人数的一半以上，这从侧面说明，是否有政府背书直接影响老百姓对产品的信任度，甚至参保意愿。
在地方政府的加持之下，惠民保的销售十分火热，深圳惠民保运行五年参保人数高达752万，京惠保上线不到两周参保人数即突破百万，宁波“甬惠保”上线3周参保人数突破40万，惊人的参保率也使各家保险公司血脉偾张。
暗藏隐忧
攻城略地的同时，缺乏顶层设计的惠民保带来的相关问题也在逐渐暴露，对于惠民保在发展过程中所存在的问题，王向楠向本报记者总结了三点，一是业务性质不太明确。做为政策性保险、商业性保险，还是类似社保经办业务更好，尚难以回答。该产品的普惠性很强，但是有的对供给长期可持续下去没有进行充分评估。二是一些业务重点不够突出。有的惠民保覆盖领域很广，但没有突出保障社保目录外医疗费用等内容，未基于解决患者最关心的问题。三是宣传时有偏差。有的过于宣传低价，有的淡化了免赔责任，有的保险产品感知很弱，均损害了消费者权益。四是个别业务定位偏高，在“攀比”中高水平的保障程度和尽可能低的价格，超过了城市的经济社会发展阶段。
此言不虚，随着惠民保的持续火爆，不少公司为抢占市场，甚至不惜大打价格战。目前，各地“惠民保”一年的投保价格最低是19元，49元、59元、69元这样的费率段居多，高者在160元至200元之间。
另外，一些城市已经出现不同险企推出的多个惠民保项目，如宁波的甬惠保、工惠保以及市民保，前两者由平安财险和泰康养老承保，市民保则由太保寿险等4家险企共同承保，三者保障额度均为200万元，但甬惠保的保费为59元，工惠保和市民保则根据年龄划分，工惠保规定年龄小于50岁保费为68元，大于等于50岁保费为168元。而市民保规定年龄小于50岁保费为59元，大于等于50岁，保费为139元。
再如厦门的厦门惠民保和鹭惠保，前者由平安养老承保，后者由国寿财险等3家公司共同承保，前者保费为70元，保额为250万，后者保费为60元，保额为150万。
低保费、高保额、可带病投保。。。，作为商业保险公司是否真的愿意做“慈善”？实则不然。惠民保都设置了2-3万的免赔额，也就是说，在医保报销之后，先扣除自费部分的2-3万，剩余部分才可利用惠民保报销70%-80%，总体算来，住院总费用在5-7万以上才能用到惠民保。
然而，根据国家卫生健康委发布《2019年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，2019年人均住院费用9848.4元，医院次均门诊费用290.8元。
可以看到，高免赔额的设置大大降低了惠民保的赔付率。在成都，自从7月1日“惠蓉保”进入保障期，根据成都“惠蓉保”7月理赔简报，截止至8月3日，共收到理赔申请资料1323件，其中仅有31件理赔申请达到理赔标准。这意味着1200多人买了惠民保但无法报销。
另外，在惠民保的宣传过程中，大多数仅强调了低保费、高保额、可带病投保等好处，却淡化了免赔责任等问题，也暗藏隐忧。
监管出手规范
疾驰之下，惠民保所存在的种种问题早已被监管部门尽收眼底。本报记者从业内获悉，近日，银保监会人身险部向各银保监局、各保险公司以及中国保险业协会下发《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知（征求意见稿）》（下称“《通知》”）。
首先，《通知》给出了惠民保类业务的官方定义，即“城市定制型商业医疗保险”。并在一定程度上肯定了惠民保在提升居民保障水平方面的作用。同时，对其经营原则予以定调，即要求保险公司在开展定制医疗保险业务，应遵从商业保险经营规律，市场化运作，按照经营可持续以及风险可控，合理制定保障方案，科学确定责任范围，发挥市场机制作用，服务民生保障。
具体来看，《通知》做了如下要求：保障方案体现地域特征，契合参保群众实际医疗保障需求，鼓励将目录外医疗费用纳入保障范围，满足参保群众多层次多样化的医疗保障需求；产品设计开发和管理应严格遵守监管制度，基于必要的历史数据，结合当地特点，合理预估参保人数规模，做好保费测算和费率厘定，科学确定价格，在承保前向属地银行保险监管部门报告保障方案。
但《通知》针对实际经营过程中出现的乱象也进行了规范。比如，针对定价混乱问题，《通知》明确将查处“参与恶意压价竞争，违规支付手续费”的行为；针对风险提示不足的问题，《通知》不仅要求保险公司对保障期间、保障责任、责任免除、理赔流程等关键信息进行如实、充分告知，还明确要求建立完善的理赔回访制度及投诉处理机制，并将查处“夸大宣传、虚假承诺、误导消费者”的行为。对于保障方案缺乏必要的数据基础，未按规定使用备案产品或未及时报告保障方案，拖赔惜赔，利用不正当手段套取、骗取医疗保险基金，冒用政府名义进行虚假宣传，泄露参保人信息或擅自用于其他用途等，一经发现，必被严惩。
王向楠向本报记者表示，新产品新模式在快速发展前期一般会有些乱，这是由于创新约束不明确、参与者偏向乐观、配套措施在形成中等。随着惠民保在各地快速推进，其业务形式、价值、风险构成等均较为清晰了，此时发布“征求意见稿”是及时提示各类风险、明确监管态度，促进惠民保将好事办好、长期办好。
责任编辑：孟俊莲 主编：冉学东
