本报记者 胡金华 上海报道
作为城市定制型商业补充医疗险（下称“惠民保”）标杆产品之一的上海沪惠保打响了投保“首枪”。
4月23日，由中国太保寿险首席承保，联合中国人寿、新华人寿、人保健康、平安健康、太平财险、建信人寿、交银人寿、工银安盛8家保司共同承保的沪惠保正式上线，截至当日中午12时，“沪惠保”官方微信公众号、随申办、支付宝、腾讯微保、保险码以及二维码推送等多方式投保数据显示，开售两小时参保人数即突破百万，较去年同期提前6小时。
“尽管未广做宣传，但是对于运营进入第四个年头的沪惠保来说，首日参保短短数小时就突破百万还是值得欣喜的，这显示上海市民的保障意识正在增强。在此之前，我们也对参保情形有所预估，担心市民投保积极性不足，目前来看，沪惠保应该有望达到并突破去年上海整体参保人数，这对于全国的惠民保产品来说，将会起到很好的示范效应。”外经贸大学创新与风险管理研究中心副主任龙格对《华夏时报》记者表示。
三年成绩单与产品新亮点
沪惠保2023年参保人数为450万，今年在首日参保热情高涨的推动下，有望实现参保率恢复性上涨。
本报记者也从沪惠保多个投保页面发现，今年的沪惠保继续秉承普惠原则之下，产品更迭也出现了新的亮点；同时也向外界公布了三年来沪惠保保障“成果”。
“作为由上海市医疗保障局指导、国家金融监督管理总局上海监管局监督、上海市大数据中心提供技术支持、上海市保险同业公会协调，八家商业险公司作为共保体的惠民保产品，沪惠保运营三年来持续坚持政府指导、商业运作、惠民利民的原则，累计参保人次超2000万，是全国参保规模最大的惠民保项目，也是上海普惠金融的重要实践。截至3月末，沪惠保结案案件超65万件，累计赔付金额超16亿元，惠及数十万家庭，最大年龄受益人104岁，最小年龄受益人仅3个月，单人三年累计最高赔付金额243.6万元，切实减轻了参保人的医疗费用负担。同时，理赔电子诊疗数据应用率达75%，平均结案时效仅2.3天，提升客户服务体验，为各类病患提供了及时有效的帮助，缓解患者家庭医疗费用负担。”4月23日，沪惠保共保体首席承保人的中国太保寿险相关负责人如是指出。
而作为特药供应商，上药控股·镁信健康相关人士在接受《华夏时报》记者采访时透露，公司统计数据显示，截至4月中旬，镁信健康已助力完成沪惠保特药理赔逾14000件，理赔金额超2.3亿元；其中特药直付占2400余件，占比17%。
“公司积极配合上海医保局等政府部门，协助保险公司推动生物医药新优药械产品纳入沪惠保特药目录，通过多元支付机制让创新药械更可及，持续为市民健康保驾护航。事实上，作为创新型医疗健康服务及保障平台，镁信健康正在积极探索打造特药直付体验的价值链升级，进一步提升参保人群的获得感。今年2月，我们推出了医疗支付平台——‘一码直付’，用户在申请特药理赔的时候只需要在结算时出示平台提供的二维码便可直接支付费用，极大减轻用户的用药资金压力；同时，该平台还可自动进行用药续方提醒，规避用户在特药理赔时需重复提交的繁琐流程，通过科技手段大大节约用户领药时间。”镁信健康受访人士称。
相比全国其他城市惠民保产品，可以说最大程度、最快时间将创新特药积极纳入沪惠保报销目录，且不增加保费是三年来沪惠保持之以恒的“亮点”，也使得参保率始终维持在全国产品前列，今年的沪惠保则维持保费129元/年不变的情况下，又实现了“一扩、一优、一增”新的迭代。
具体而言，“一扩”是扩展住院自费治疗费用，被保险患者在保障自费药品、耗材、检查检验基础上，将治疗费纳入保障范围，进一步为患者减负；“一优”是指免赔额优化，基础免赔额从2023年的16000元/年降低至12000元/年，连续两年投保且无理赔客户享11000元/年免赔额，连续三年投保且无理赔客户享10000元/年免赔额，进一步降低理赔门槛；“一增”是指增加国内外特药种类，国内特定高额药品从去年36种扩增至41种，海外特药从去年15种扩增至28种，CAR-T治疗药品从去年2种增至3种，覆盖上海市民高发病种，扩大受益人群。
而在就医支付上，今年的沪惠保更是开通了质子重离子医院直赔服务，解决患者垫付资金压力，最高可达30万元/年/人；此外还引入区块链技术，在上海市大数据中心、上海市医保中心的协同支持下，升级主动理赔服务，参保人授权开通服务后可“免申即享”，出院后符合“特定住院自费医疗费用保险金”理赔条件的无需申请可自动获赔，打造公共服务第一链。
值得一提的是，为进一步响应金融监管部门关于积极服务新市民的倡导，2024年将进一步推广扩面新市民人群参保，在政府指导下，延续过往团单形式，稳步扩展参保企业，持续推进新市民群体健康保障水平。
惠民保仍有优化空间
虽然以沪惠保为代表的惠民保产品近年来在全国掀起了投保高潮，但是仍然存在着诸如同一区域保费差异巨大、不同年龄阶段参保人获得感不同致使参保率下降等问题。比如同样是长三角地区，上海沪惠保一直维持一百多元的保费，一江之隔的南通在2023年推出的惠民保产品接近300元，而且后者的保障范围和赔付措施等有较大的差距，使得不少民众对三四线城市的惠民保价格制定有所质疑；此外，中青年参保群体每年投保，但是由于发病几率等因素，实际上惠民保的“普惠”更倾向于“带病体”和老年群体，也导致“优良体”对于惠民保参保意愿不足。
“截至2023年，我国共有30省173个地区317个地级市推出了243款惠民保产品，累计1.68亿人次参保，保费约190亿元。但是我们也发现，有些城市的惠民保产品因为定价过高、赔付率过低而导致无法持续运营，进而退出了市场。在长三角地区的江苏，我们了解到2024年已经统筹到省级层面，即地级市不再单独发售惠民保产品，由江苏省统一推出一到两个惠民保产品，价格上也会比地级市曾经推出的产品有所降低。”龙格告诉《华夏时报》记者。
而在4月12日由国华人寿举行的推进普惠金融服务座谈会上，上海财经大学金融保险研究所所长粟芳受访时分析指出，惠民保和百万医疗产品如何选择，两者各具优势和弱点，有各自适合的目标人群，各自的优势因适合人群有强需而被凸显，各自的弱点因适合人群可接受而被消化克服。
“以沪惠保为例，产品覆盖上海所有社保人员，但更照顾老年及健康弱势人群；而百万医疗只青睐健康甚至年轻人群，两者形成完美的互补。老年人和既往症人群一定要参加沪惠保；年轻人和健康者则首选长期百万医疗险，同时补充沪惠保。沪惠保与商业保险定位差异明显，保险公司可积极参加沪惠保的保障，承担社会责任。一方面，通过沪惠保的推广可唤醒民众的保险意识，扩大保险需求；另一方面，可为广大年轻人、中高收入者继续提供百万医疗商业保险，强调高保障和服务水平。同时考虑老年人和既往症人群的需求，进行适度的产品创新。”粟芳建议。
龙格则对惠民保产品未来趋势及产品可持续发展方面，提出了六个方面的“优化”措施：一是保费分年龄段，职工、居民、既往症群体也应分类设置保费；二是大幅度降低免赔额，大幅度增加获得理赔的人数和比例；三是参考医保制度，设计分段报销比例，防范过度医疗；四是持续优化特药目录，医保外药械可设部分限额或比例（特别是可择期手术等）；五是提供持续参保优待和无理赔优待，提高年轻、健康人群持续参保；六是适当定义既往症，应用健康科技大数据尽早识别既往症人群；七是引入健康风险减量管理，如五癌两病类主要健康风险筛查。
责任编辑：徐芸茜 主编：公培佳
