本报记者 吴敏 北京报道
11月5日，中国保险行业协会与中国医师协会在京举办新闻通气会，正式发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)》（下称“新规”）。新规首次引入轻度疾病定义，并将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病。同时根据最新医学进展，扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等8种疾病的保障范围，完善优化了严重慢性肾衰竭等7种疾病定义。
中国银保监会人身险部副主任贾飙指出，为确保重大疾病保险新老规范平稳切换，新规范的过渡期设置到2021年1月31日。过渡期结束后各公司不得继续销售基于旧规范开发的重大疾病保险产品。另外，要求各公司加强销售管理，严禁借新老规范切换进行销售误导，严禁炒作停售。
建立重大疾病分级体系 增加病种数量
事实上，此次新规是中国保险业协会和医师协会继2007年制定发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（下称“旧规”）后，在中国银保监会指导下，再度合作开展修订工作，形成2020年修订版重大疾病保险的疾病定义使用规范。
中国保险行业协会相关负责人表示，旧规范对于促进重大疾病保险快速发展，提升消费者对重大疾病保险的认识、保护消费者权益起到重要作用。但随着医学临床诊断标准和医疗技术的不断发展和革新，旧规范中的部分内容已不能满足当前行业发展和消费者的需求，需要加以修订和完善。
本报记者了解到，为确保定义符合最新医学实践标准，本次修订工作由中国保险行业协会与中国医师协会联合开展，作为权威的医学行业组织，中国医师协会在定义修订工作中给予了大力支持，开展了多项工作。一是协调多学科专家进行充分论证。先后召开3次医学专家论证会，组织协和医院、人民医院等11家三甲医院的多位各学科领域知名医学专家，对疾病定义内容逐条进行论证研讨，确保了疾病定义符合医学最新实践。二是对新规范进行严格评审。组织相关学科知名医学专家对新规范进行评审，并提出了宝贵的意见建议。三是合作推进定义修订常态化工作机制，加强保险业与医疗卫生行业的合作交流，共同研究建立长效工作机制，组建相关医学专家咨询委员会，确保规范修订与医学进展相匹配。
对比2007年发布的旧规，本次重疾定义修订的主要内容包括：一是优化分类，建立重大疾病分级体系。首次引入轻度疾病定义，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病，按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。通过科学分级，一方面充分适应了医学诊疗技术发展，将部分过去属于重症疾病，但目前诊疗费用较低、预后良好的疾病明确为轻症疾病，使赔付标准更加科学合理；另一方面，也适应重大疾病保险市场发展实际，对目前市场较为普遍的轻症疾病制定明确的行业标准，规范市场行为。
二是增加病种数量，适度扩展保障范围。基于重大疾病评估模型，量化评估重大程度，并结合定义规范性和可操作性，将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，并适度扩展保障范围。
三是扩展疾病定义范围,优化定义内涵。根据最新医学进展，扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等8种疾病的保障范围，完善优化了严重慢性肾衰竭等7种疾病定义。
那么，此次新规的发布对消费者有哪些影响？据中国保险业协会相关负责人介绍，对于消费者而言，一是保障范围进一步扩展。在原有重疾定义范围的基础上，新增了严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病；同时，对恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心重疾病种进行科学分级，新增了对应的3种轻度疾病的定义，扩展了保障范围。
二是赔付条件更为合理。根据最新医学实践，放宽了部分定义条目赔付条件，如对“心脏瓣膜手术”，取消了原定义规定的必须“实施了开胸”这一限定条件，代之以“实施了切开心脏”，切实提升了消费者的保障权益。
三是引用标准更加客观权威。尽可能采用可以量化的客观标准或公认标准、减少主观判断，使重大疾病的认定更清晰、透明；如对恶性肿瘤分级，旧规范仅参考了世界卫生组织（WHO）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）的恶性肿瘤类别，本次在原定义基础上，引入了世界卫生组织（WHO）《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学标准，使定义更加准确规范，最大程度地避免了可能出现的理赔争议和理解歧义。
四是描述更加规范统一。如在人体损伤标准相关内容上，对旧规范中“肢体机能完全丧失”的表述，修改为使用行业标准《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T 0083-2013）中“肌力”的相关表述，描述更权威，更统一，消除广大消费者对于重疾定义在人体损伤标准方面与伤残标准描述不一致的困扰。
将甲状腺癌根据严重程度进行分级
本报记者发现，此次新规范与旧规范的适用范围保持不变，仍是适用于保险期间主要为成年人（十八周岁及以上）阶段的重大疾病保险。主要原因是此次修订工作主要以国内重大疾病保险发展状况与国外重大疾病定义规范经验为基础，并结合相应的医学最新进展情况进行研究修订。而国内外未成年人专属重大疾病保险的经验积累较少，但在疾病谱方面，又与成年人有显著差异。“我们后续也将继续加强未成年专属重大疾病的疾病定义研究与管理工作，为消费者提供更全面、更科学的疾病定义规范。”中国保险行业协会相关负责人说道。
值得一提的是，此次修订没有剔除甲状腺癌，而是将它根据疾病严重程度进行了分级，并按照轻重程度进行分级赔付。根据最新医学实践，科学划分疾病等级，合理区分重度疾病与轻度疾病，使赔付更加精准合理，是本次修订工作的一个重要突破。在旧规范中属于除外责任不予赔付的部分早期恶性肿瘤，本次也是依据上述分级原则，纳入了新规范“恶性肿瘤——轻度”，如包括黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤、TNM分期为T1N0M0的前列腺癌等疾病。从这一角度来说，对消费者的保障更加全面了。
而对于轻症赔付比例上限的问题，新规中对所含三种轻度疾病保险金额比例所作的要求，是重大疾病分级体系的重要内容，目的是根据疾病的严重程度、诊疗费用支出和预后的不同，科学合理地设置赔付标准。根据各界意见反馈及保险行业承保理赔数据测算，该三种轻度疾病保险金额比例上限确定为30%。保险公司在其重大疾病保险产品中新增新规范外的轻度疾病，相应的保险金额由保险公司自行合理设定。
另外，关于原位癌的问题，首先，在旧规范中，恶性肿瘤并不包含原位癌。本次修订为进一步规范恶性肿瘤的概念和范围，在参考世界卫生组织（WHO）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）的基础上，引入了世界卫生组织（WHO）《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学标准，使定义更加准确规范。而原位癌不属于ICD-O-3肿瘤形态学标准中规定的恶性肿瘤，同时中国保险行业协会以及中国医师协会也深入研究并参考了英国、加拿大、新加坡等国家的经验（均对原位癌作了除外），因此本次修订暂不纳入原位癌。但是，各保险公司可在新规范规定病种的基础上，在重大疾病保险产品中增加原位癌保障责任，以满足消费者多元化的保险保障需求。
众所周知，重大疾病保险是健康险领域非常重要的保险产品形态，其在健康险业务总保费中占比近60%，也是各保险公司最重要的保障型业务之一。据重疾发生率表项目统计数据显示，仅2007年至2018年这11年来，重大疾病保险已为消费者提供了超过3000款产品，累计承保近2亿人次，累计赔付约180万人次，赔付金额超过1000亿元。
中国保险行业协会会长邢炜表示，重疾定义修订成果的发布，是保险业贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神、落实“十四五”规划要求及服务金融供给侧改革的重要举措，对推动行业回归保障本源、规范市场行为、保护消费者权益、推动保险业高质量发展具有十分重要的意义。各保险公司在新规范实施后要进一步加强行业自律，做好客户服务，确保业务平稳有序发展。同时，将继续加强与国家卫生健康委、中国医师协会的合作，探索建立和完善重疾定义规范的长效工作机制。
责任编辑：孟俊莲 主编：冉学东
