本报记者 吴敏 北京报道
医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。但医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题持续高发频发，监管形势一直比较严峻。日前，我国医疗保障领域首部行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》（下称“条例”）正式公布，并将于5月1日起施行。
2月20日，国务院新闻办举行国务院政策例行吹风会，对条例进行解读。据国家医保局副局长施子海介绍，2020年，国家医保局会同卫生健康部门在全面开展自查自纠基础上，检查了定点医药机构60余万家，连自查加检查，共处理违法违规违约定点医药机构40余万家，也就是说，一半以上的定点医药机构不同程度存在基金使用方面的问题，去年追回医保基金223.1亿元。
“医疗保障基金在整个使用过程中，它的主体很多，链条也比较长，风险点也比较多，尤其是有些使用的行为，在合法合规性的鉴别上也有很强的专业性。这些特点都增加了监管难度，这些年医疗保障基金违法使用的行为也时有发生，在一定程度上造成了基金的流失，影响了基金的安全，损害了参保人员的合法权益以及制度的公平性。”司法部立法三局局长王振江表示，《条例》在进一步建立健全监管机制的同时，针对不同违法主体、违法行为、违法情形，综合运用多种处罚措施，分别设置相应的法律责任，加大对违法行为的惩戒力度，让违法者付出更大的代价，进而引导和督促医疗保障基金的使用主体更好做到合法合规。
实际上，近几年，骗保事件屡见不鲜，且屡禁不止。2020年底，安徽省太和县多家医疗机构涉嫌骗保问题被曝光，中介搜罗老人送往住院、医院诱导患者住院、医生“量身定做”假病历，假患者领钱住院的灰色利益链，引起了广泛关注。据了解，太和县地处安徽省西北部，是人口大县（户籍人口178万），辖31个乡镇、1个经济开发区，面积1867平方公里。而骗保事件涉及太和4家医院，分别为太和县第五人民医院（北区）、太和东方医院、太和和美医院、太和普济中医院。4家医院总违规费用380多万元被追回，16名责任医师被处罚。
当然，太和骗保事件并非孤案。在一些案件中，诊断是假的，病人是演的，病房是空的。2018年11月，辽宁省沈阳两家民营医院通过雇“病人”虚假住院、伪造病历来骗取医保基金被曝光；2019年3月，安徽省阜阳市阜阳双龙医院收买病人骗取医保基金案等8起案件被曝光；2020年7月，山西省运城仁爱医院通过挂床住院、虚记医疗服务费用骗取医保基金等5起案件被曝光
安徽太和骗保事件后，中纪委网站曾披露出骗保的百般花样。据披露，在一些案例中，有党员领导干部和公职人员参与欺诈骗保既有诱导住院、虚构服务、串换项目、重复收费、伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等与一般人员类似的方式，也有内部人员监守自盗、内外勾结等情形。以往查处的案例显示，招揽的人员住院后，医院会通过替换药品、虚开理疗项目和次数以及挂床住院、虚假手术等多种方式获取非法利益。按照医保的相关规定，在参保人住院后，报销费用是由医院与医保管理部门结算，而虚假治疗得来的报销费用就会归入医院。
除此之外，党员领导干部和公职人员搞形式主义、官僚主义也有可能成为欺诈骗保的因素。2018年1月至2019年9月，山东省阳谷县某医院通过病历造假骗取医保基金。而该县医疗保障局两名干部在审核相关住院单据时，没有认真对待、不做深入调查，未能及时发现医院的病历造假行为，造成不良影响。最终，二人因为履职不到位受到处理。
公安部刑事侦查局政委秦运彪在国务院政策例行吹风会上表示，公安部历来高度重视打击医保诈骗犯罪，仅2020年，全国公安机关就侦办此类案件1396起，抓获犯罪嫌疑人1082名，追缴医保基金4亿多元。下一步，公安机关将会同医疗保障部门，部署开展打击欺诈骗保专项整治行动，集中打击整治各类医保诈骗犯罪，坚决遏制案件高发多发态势。
本报记者注意到，《条例》对基金使用相关主体的职责进行了明确，并针对不同违法主体、违法行为、违法情形，综合运用多种处罚措施，分别设置相应的法律责任，加大对违法行为的惩戒力度。
具体而言，针对医疗保障经办机构，区分不同的违法行为，《条例》规定了责令改正、责令退回、处以罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处分等处罚。针对定点医药机构，区分不同违法行为，分别规定了责令改正、约谈有关负责人、责令退回、处以罚款、吊销执业资格、限制从业、给予处分等处罚。
值得注意的是，对于骗保行为，《条例》设定了比较严厉的处罚。除规定责令退回、吊销执业资格等处罚外，还规定了处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，并针对定点医药机构协议管理的特点，规定了暂停涉及基金使用的医药服务及期限，以及解除服务协议等。
同时，为了压实定点医药机构负责人的管理责任，对定点医药机构因违法造成基金重大损失或者严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予5年的限制从业。对个人的违法行为，规定了责令改正、责令退回、暂停其3至12个月医疗费用联网结算。对个人骗保的，与定点医药机构一样，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
另外，对侵占、挪用医疗保障基金的，规定了责令追回、没收违法所得、给予处分等。对医疗保障等行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，规定了相应的法律责任。
责任编辑：孟俊莲 主编：冉学东
