本报记者 郭怡琳 于娜 北京报道
近日，乐城医疗旅游先行区又一政策引发关注。国内医保理赔险产品升级，大病患者有望看病无忧。
7月21日，海南自由贸易港博鳌乐城全球特药险2020版情况通报暨2021版媒体吹风会披露，2021版乐城全球特药险将于8月2日正式上线，从而实现国内医疗支付类产品的重大革新。即既往症可保不可赔项目，升级为既往症可保可赔，这意味患者罹患癌症后，依旧可以投保，并就该疾病获得理赔。
“如果没有这个保险的话，我们会考虑放弃治疗。”首例特药险赔付患者家属李先生也来到了会议现场。截至目前，李先生共申请16次用药报销，累计获得理赔金额38万多元。
据了解，该款产品由北京圆心惠保科技有限公司联合各方共同推出，“乐城先行区管理局发布”微信公众号首发。乐城特药险海南版价格为29元，可获赔最高100万元。支持特药险药品数量已增至100种，惠及人群涵盖既往病症患者，并增加8项健康服务。
北京圆心惠保科技有限公司CEO彭煊告诉《华夏时报》记者：“得益于乐城先行区强大的吸引力，今年收到更多的国际国内药械厂商将其产品放到特药险清单中。未来希望在治疗、门诊和用药等方面，覆盖患者就医的全流程，将保险与医疗和用药场景做高度结合。”
飞速发展的商业医保市场
国内医疗保险由国家医疗保险体系和商业医疗保险体系两部分构成。改革开放以来，我国商业健康保险的业务规模快速增长。1984年，商业医疗保险全面复苏，产品种类不断丰富，服务领域不断拓宽，人群覆盖面大幅提升。
随着《“健康中国”2030规划纲要》的出台，全民健康作为一项重要的国家战略，将融入到所有政策中。健康保险这类具有广泛民众需求和极强政策属性的业务，得到难得的发展机遇。
在此背景下，多个企业发布多种产品，以此补充民众在基本医疗保障之外的需求。但即便如此，国内医疗支付产业仍不能完美契合各项医疗服务，医疗产业因此缺失重要一环。
乐城先行区充分发挥国家赋予的特殊政策，并结合海南自贸港建设制度集成创新政策，推出“医保+商保”创新机制。2020年8月2日，乐城全球特药险（海南版）正式开启投保通道，
圆心惠保联合海南六大司局推动乐城特药险（岛民版）发布，同年11月11日，乐城全球特药险（全国版）正式上线。
作为全国第一款以“海南自贸港”命名的医疗商业保险产品，该产品旨在让全国人民可以用上未在中国境内上市的抗癌新药，并对医保不报销的其他药品费用进行补充保障，解决了国内患者“用药难、买药贵”的问题。这一举措也打通了全球特药从引进到应用的闭环保障，推动商业健康保险参与健康产业链整合。
博鳌乐城管理局党委书记、局长顾刚表示：“截至2021年5月底，乐城全球特药险全国参保人数已超170万人，在已赔付案例中，预估满期赔付最高可获赔55万元。”
国内商业医保的创新
良好的投保情况来源于险种切实解决民众的诊疗支付需求。《华夏时报》记者了解到，该款险种，涵盖三大突破。即创新“医保+商保”机制、创新产品形态、创新定价模式。
乐城特药险对医保不报销的特许药品费用进行补充保障，促进商业补充医疗保险发展，完善了多层次的医疗保障体系，也促进保险行业的重大改革。得益于院内社保与商保报销通道互联互通，特药险的投保、理赔、用药等十分便捷、及时。
比如，首例特药险赔付患者李先生在去年10月28日保险报案，次日便进入理赔程序，当年11月10日便完成相关程序进入理赔环节，节约了报销时间、成本，从而实现了医保与商保无缝对接。
扩充特药的涵盖、保障人群及范围。乐城特药险是我国首款省级定制的惠民型全球特药险产品，2020版首批产品清单覆盖70种抗癌特药，包括49种国外特药、21种国内社保外特药，这使得优质医疗资源得以惠及大众，且保障范围覆盖35种常见癌症。
这款产品为国内保险市场创造了多个突破，包括不限年龄与职业、不设置等待期、零免赔额，购买时无需体检、不限制既往病史、投保不需健康告知、仅在理赔时免除既往病史用药责任。
颠覆传统商业健康保险定价基础，通过打通医保数据方式，变单一依赖疾病发病率经验数据为考虑多因素数据因子，多家保险公司联合承保，并在海南省医保局支持下，结合全省出险、特药使用率等多重因素集成定价。此外还引入商保支付平台，为患者用药提供分期支付等方案。
据彭煊介绍：“2021升级版乐城特药险产品，在一定程度上解决了患者恶性肿瘤国内治疗药品费用高、海外特药用药贵用药难等系列问题，实现了我们重大疾病患者国外特药费用报销从无到有的重大突破，切实减轻了患者医保外用药的经济负担，有效避免因病致贫返贫等悲剧上演。”
首例特药险赔付患者家属李先生回忆：“这份保险是经朋友介绍购买的，当时觉得便宜便为家人投保，没想到买完真的用上了。”李先生于2020年9月28日投保，10月1日生效。10月中旬，其父亲确诊为肺癌，10月28日保险报案，次日便进入理赔程序，当年11月10日便完成相关程序进入理赔环节，节约了报销时间、成本，从而实现了医保与商保无缝对接。
“这个案例充分说明健康险未来将会往更细分、更深度的领域纵向发展的趋势。圆心惠保未来除了聚焦惠民保险、药品保险的创新上还会布局慢病管理领域。从缓解大病负担到慢病管理，这是健康险须走的路径，也是圆心惠保须走的路径。”彭煊透露道。
海南自贸港创新的缩影
“事实上，乐城全球特药险的诞生，是海南自贸港制度集成创新的一个小案例、小缩影，但体现了自贸港是全国人民的自贸港，自贸港建设的目的是让全国人民受益，为全国人民服务。”顾刚在会上表示，李先生的案例只是众多理赔案例中的一例。乐城特药险的推出，减轻了中低收入患者家庭的医疗负担，一定程度上减少现实生活中“因病致贫、因病返贫”的现象。
现场，中国银保监会海南监管局党委委员、二级巡视员易细纯介绍称，乐城全球特药险2021版将从药品数量、惠及人群和健康服务等方面进行产品升级。
在药品数量方面，从去年的70种增加到100种，包括75种海外特药和25种国内保外特药，覆盖的癌种，由去年35种增加到42种；在惠及人群方面，由既往症可保不可赔升级为既往症可保可赔，这是今年特药险“带病体投保”一个非常重要的突破；在健康服务方面，增加全球化健康管理服务内容，在去年的8种基础服务上，再增加8项升级服务，包括全球找药服务、癌症基因检测服务、重大疾病早筛、质子重离子就医直通车以及紧急救援服务等。
海南省药监局副局长黎运达在会上讲道，自2018年12月国务院赋予海南省政府对博鳌乐城国际医疗旅游先行区临床急需进口药品的审批权以来，截至2021年7月20日，海南省药监局共批准乐城临床急需进口药品359批次，29个品种、34个品规，批准用于患者972人次。下一步，海南省药监局将充分发挥先行区先行先试的额“试验田”作用，扩大全球创新药品在中国临床使用的可及性。
责任编辑：方凤娇 主编：陈岩鹏
