本报记者 于娜 北京报道
骗保案件频发背后折射的是医药流通规则变化带来的冲击。
近日，天津宝坻区人民法院发布消息称，某医院院长及实际负责人刘某因伙同他人以虚假就医、购药等方式骗取医保基金280余万元，被判有期徒刑10年，并责令其退赔相应医保资金，该案件所涉及的其余104人也受到了不同刑事处罚。
打击欺诈骗保专项整治行动已进入第四个年头。国家医保局公布信息显示，自2019年起至今，仅国家层面曝光欺诈骗保案例有10期87例，涉及违规资金近1.4亿元。2021年，全年共检查定点医药机构70.8万家，查处41.1万家，追回医保资金234亿元。
但是在监管持续高压下，仍有医药机构和不法分子以更加隐蔽的方式顶风作案，骗保新手段不断涌现，如定点医疗机构与耗材供应商内外勾结，“套标”使用耗材进行联合骗保；又如，医院各部门伪造耗材供应商销售清单、发票、手术记录等协同骗保等。
5月31日，国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局，决定在全国范围内组织开展2022年度医疗保障基金飞行检查，重点对定点医疗机构血液透析、高值耗材领域纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用，以及通过伪造医学相关资料、虚构医药服务项目等方式骗取医保基金行为进行检查。
“加强医保基金监管的同时，还要升级管理机制，改变‘猫鼠游戏’。”医药产业战略顾问周树向《华夏时报》记者表示，过去医院和医保基金站在对立面，医院被动接受监管，一旦收入压力大时就想打医保基金的主意，所以骗保现象难以杜绝。不论是DRG/DIP支付方式改革，还是药品器械和高值耗材的集中带量采购，倒逼医院运营管理机制的根本转变。
骗保案件频频曝光
近两年，随着国家和地方加大对欺诈骗保行为的打击力度，陆续有套保骗保案件浮出水面，仅在2021年的医保专项整治行动中，就有5000余名犯罪嫌疑人相继落网，其中包括不少院长、副院长等医院管理层。
2021年9月，湖南省医保局通报了一起骗保典型案例。2016年至2018年期间，湖南衡东某医院原院长荆某茜安排医院医保科科长邓某和放射科医生谢某通过伪造住院病人CT诊断意见书累计骗保27.63万元，案发后三人皆被判刑，其中，荆某茜以诈骗罪被判期徒刑3年2个月，并处罚金2万元。
2021年10月，据最高人民法院披露，浙江嘉兴南湖一护理康复医院以“挂空床”的方式虚构医药费用，骗取医疗保障基金达115.6万余元（其中14.1万余元尚未核发），医院股东马某、院长郭某某均以诈骗罪分别被判有期徒刑10年、8年，并处15万元、10万元的罚金。
2021年3月，安徽某百姓医院上至院长下至普通医生长期参与骗保，累计骗取医保基金金额达210余万元，最终该院21人获刑，其中院长卞某某作为主犯被判有期徒刑11年，并处罚金100万元，副院长曹某某被判处有期徒刑4年。
2022年1月，浙江金华市一家医院因存在虚构理疗服务、虚构住院（挂床住院）等涉嫌欺诈骗保行为以及乱收费问题，违规金额达137万多元，该院院长（实际负责人）杨某某、副院长邱某某分别被判有期徒刑6年、1年9个月。
而在不久前，国内顶级三甲医院惊现骗保案的消息更是令人震惊。4月20日国家医保局通报，同济医院在2017年1月—2020年9月期间，通过串换、虚记骨科高值医用耗材，骗取医保基金2334万余元，共被处罚金5900万余元，暂停骨科8个月涉及医保基金使用的医药服务。且向公安、卫生健康、纪检监察等有关部门移送该案问题线索。另外，还发现武汉同济医院2021年其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9107.41万元，目前仍在进一步核实处理中。
盈科律师事务所律师郭干辉向《华夏时报》记者表示，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。对构成犯罪的，依法追究刑事责任。
“集采+零加成”能否改变行业生态
骗保和腐败已经成为医疗领域的两大“毒瘤”。
对于上述骗保案中的医院，尚未有医生接诊率、已收治的医保患者数量等情况统计，有业内人士在接受媒体采访时表示，一些医院采取串换方式骗保，多与医生的收入与科室的收支结余挂钩有关。
河北一家医院的退休医生告诉《华夏时报》记者，不论是患者自费，还是医保结算，钱都不可能直接到个人那里，都是留存在医院资金账户，但是套保、虚高报价等能增加科室账面收入，科室的收入分配自然也跟着提高了。
2009年新医改启动，药品零加成从此拉开帷幕。直至2017年4月，国家卫生计生委、财政部、中央编办等七部门联合发布《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》，要求在2017年全面推开公立医院综合改革，全部取消药品加成。2018年2月，国家卫计委宣布我国公立医院已全面取消药品加成。
更为颠覆性的是，2018年12月，药品的“4+7”集采试点打响了全国降价的第一枪，此后随着药品国家集采的不断推进，昔日高价药的价格出现“腰斩”，动辄降幅超过80%、90%以上。
截至今年2月，国家组织药品集采已开展6批、共采购234种药品，涉及市场金额约占公立医疗机构化学药和生物药采购金额的30%。前六批药品集采平均降价53%，心脏支架平均降价93%，人工髋、膝关节平均降价82%，有力地挤出了价格虚高空间。
药品平台采购数据也显示，全国公立医疗机构药品总费用在使用量持续放大的情况下，稳中有降，2019年为8655.6亿元，2020年为7836.8亿元，降幅近10%。
药品流通领域规则的变化冲击着大大小小的医院，收入压力突增，为此各部门多次发文禁止将科室收入和医生薪酬直接“挂钩”，但是现实却是复杂的，有的三甲、大医院“富得流油”，有的乡镇小医院却连医护加班费都成问题。
5月19日，江苏省卫健委转发一则消息。2020年12月至2021年10月期间，江苏省灌南县新安镇一个卫生院25种药品的医保结算量远超库存量，套保1.2万余元。经调查，这个医务室的医护人员经常加班，但经费紧张。陈某于是授意医务人员多刷药品套保，套出的钱用于加班补助。
即使这样的违规行为背后，折射出乡镇卫生院的经费紧张问题，但套保骗保等医疗腐败都不应该是医院可选的路。
国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）公布，吹响了DRG/DIP 支付方式改革的号角， DRG/DIP 支付方式改革推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变。按照病种付费后，医院在有限的医保支付价的范围内，在保证医疗质量安全的前提下，优化和降低成本，可以获得合理的病种盈余。
周树认为，随着DRG支付改革的逐步推开，医院在合理、安全诊疗过程中省下来的钱，医保会通过DRG这个工具返还给医院，医院可以合法合规地有盈余，从而不再觊觎医保基金的“肥肉“，双方共同合理使用医保基金。
责任编辑：郭怡琳 主编：陈岩鹏
