本报记者 吴敏 北京报道
发端于团险，起源于深圳，吸引近3亿人次参保的惠民保，正在迎来变革。
12月27日，《华夏时报》记者从业内获悉，近期，国家金融监督管理总局、国家医疗保障局共同起草了《关于平稳有序开展城市定制型商业医疗保险的通知》(征求意见稿)(下称《征求意见稿》)，其中，探索开放部分医保数据、鼓励设计为费率可调的长期医疗保险等新思路受到业界广泛讨论。
多位业内人士在接受《华夏时报》记者采访时表示，医保数据是惠民保科学定价的基础，在一定的前提下探索开放部分医保数据既保证了数据安全，又为惠民保的可持续发展提供了有力支撑。鼓励设计为费率可调的长期医疗保险则意味着财险公司将不能开展惠民保业务，但财险公司开展惠民保业务也有其自身需求和优势，目前也很难判断谁经营惠民保效果更好。
探索开放部分医保数据
2015年，由深圳市医保局主导，平安养老独家承保了中国第一个重特大疾病补充医疗保险，采取了“个人账户划扣+企业团体投保+个人自愿缴费”模式。这是惠民保最初的雏形。
得益于低保费、高保额，不受年龄、病史、职业等限制的优势，惠民保在2020年迅速席卷全国，成为群雄逐鹿的江湖。截至2023年11月15日，我国已推出惠民保产品和迭代惠民保产品共622款。
保险产品遵从“大数法则”，只有参保人数足够多、资金池足够大时，才能更好地分散风险。但由于惠民保不限既往症史的低门槛，使得一些患病风险偏高的群体更愿意投保，无形中增加了惠民保的逆向选择风险。近两年，有关惠民保的参保率和可持续发展受到业内广泛讨论。
北京大学中国保险与社会保障研究中心专家委员会委员朱俊生在接受《华夏时报》记者采访时就直言，目前惠民保可持续发展的核心挑战是参保率有待提高，亟需发挥政府与市场两个机制作用，提高参保率，促进惠民保可持续发展。
朱俊生向本报记者提供的研究数据显示，2022年地市级惠民保项目平均参保率为15.3%，与2021年15.2%的平均参保率基本持平。2022年，51%的惠民保项目参保率不到10%，27%的参保率更是不到5%。参保率超过30%的项目仅有10个，除珠海和深圳外，其他产品均来自于浙江省。2022年销量超过60万件的大中型地市级惠民保项目平均参保率为25%，与2021年24%的平均参保率持平。可以看到，惠民保整体参保率不高。
与参保率相反的是，惠民保的退出率却很高。朱俊生分析称，虽然总参保人数保持稳定，但每年仍有20%-30%的人群退出，需要保险公司付出更多的成本获取新客来弥补脱退人群，这也直接导致了2022年多地延长了投保期。
“参保率下降将使得惠民保无法可持续发展。”朱俊生指出，惠民保“低保费、高保障”的定价逻辑在于，年轻、健康人群对于老年人群、患病人群以及既往症人群医疗费用共济分摊。只有当参保率足够高，可以分摊老年人群与既往症人群医疗成本的年轻健康人群足够多时，惠民保才能实现财务可持续发展。一旦年轻、健康人群的参保率下降，参保人群中老年及既往症人群占比逐渐提高，惠民保就无法持续发展。
监管部门并非没有意识到问题所在，此次《征求意见稿》从完善支持举措、强化规范运营等多方面作出拟定。其中提出，各地医保部门应当在遵守相关法律法规、数据脱敏脱密、保证公平公正、与保险公司签订保密协议的前提下，按照“最小必须”和“原始数据不出域，数据可用不可见”的原则，探索在定制医疗保险保障方案设计期内依申请向拟参与的保险公司提供部分基本医保汇总统计数据，用于确定保险责任和厘定保险费率。
据了解，医保统计汇总数据推荐清单包括基本医保参保人数、住院总人次、基本医保报销费用、医疗救助金额等，数据时间区间为近三年。中国社会科学院世界社保研究中心主任郑秉文向《华夏时报》记者表示：“这不仅保护了数据安全，又为惠民保健康可持续发展提供了有力支撑。”
郑秉文还指出，目前很多城市同时有好几款不同险企推出的惠民保产品，不同险企之间为了抢占市场容易形成恶性竞争，这样一来，参保人反倒无所适从，也削弱了大数法则。
对此，《征求意见稿》也针对性提出，原则上以城市（地区）为单位开展定制医疗保险项目，每个城市（地区）的项目数量控制在一个为宜；总人口较少的省（自治区）和直辖市可以全辖区为单位开展。
同时强调，金融监管总局派出机构、各地医保部门应当加强统筹把关，充分考虑当地经济发展水平、医疗保障水平和人民群众消费能力、强化定制医疗保险的可行性论证和风险评估，条件成熟的地区可探索推进，条件不成熟的地区不应盲目跟风冒进。
鼓励设计为费率可调的长期医疗保险
“鼓励惠民保设计为费率可调的长期医疗保险”是《征求意见稿》中最受关注的重点。这意味着，没有长期健康险经营资质的财险公司，将不能参与惠民保业务。
《征求意见稿》提出，定制医疗保险应当设计为个人保险产品，根据人民群众的保障需求合理确定保险期间，鼓励设计为费率可调的长期医疗保险。定制医疗保险可以适当进行责任分级或费率分组，根据组内被保险人平均风险水平确定费率。
同时，《征求意见稿》明确，不得对既往症患者单独定价，可以适度调整免赔额和赔付比例。相关产品条款和费率需注明适用地区，并通过产品智能检核系统进行核验。
南开大学金融学院保险学系教授朱铭来向《华夏时报》记者表示，目前市场上惠民保业务70%都掌握在财产险公司手中，若设计为费率可调的长期医疗保险，相当于财险公司需要逐步退出且不能再开展惠民保业务，这将对财险公司产生很大影响。
不过，朱铭来指出，虽然部分没有技术优势和专业化经营能力的中小财险公司参合其中，造成负面影响。但一些大型财险公司开展业务效果很好，很多地方政府和三方机构也很愿意选择他们来合作。
朱俊生向《华夏时报》记者表示，在实践中，惠民保的参与主体既有寿险公司，也有财险公司，还有专业健康险公司，总体来看，财产险公司业务占比最高，主要原因在于，财险公司经营短期健康险业务资质与惠民保契合，并且在产品报备方面也更容易一些。
“惠民保属于医疗险，财险公司也经营医疗险，所以在这方面的动力比较强。尤其是车险费改之后，财险公司都在调整业务结构，转型发展非车险业务，健康险也是财险公司近些年最大的保费收入来源，所以对惠民保之类的医疗险关注度就很高。”在朱俊生看来，寿险公司和财险公司都各有优势，未来应该继续让财险公司拓展惠民保业务。
郑秉文在接受《华夏时报》记者采访时表示：“《征求意见稿》鼓励设计为费率可调的长期医疗保险，实际上是为惠民保长期可持续发展提供了一个思路，这样一来，财险公司就不能参与惠民保业务了，但实际上，寿险公司和财险公司做惠民保业务都是合规的，不论是哪一类公司都有做的好的和不好的，目前还很难判断谁能做的更好。”
“当前的惠民保都属于一年期的短期健康险业务，因此，各类保险公司都可以经营。但根据意见稿，未来惠民保可能是费率可调的长期健康险业务，理论上来说，财险公司不能经营。”北京联合大学管理学院金融系教师杨泽云向《华夏时报》记者说道。
不过，杨泽云指出，即使未来惠民保调整为费率可调的长期健康险业务，但因为费率可调，本质上仍然可能一年一清算。所以，专业健康险、寿险公司可以经营惠民保，财险公司也可以经营惠民保。只是由于惠民保是有政府参与和支持，为了尽可能减少政府的风险，保证其最大可能的持续运行，一是要参与经营的保险公司在资金规模上有门槛限制，二是对参与经营的保险公司经营健康险经验的门槛要求。
惠民保不能以团险出单亦是此次《征求意见稿》受关注的重点之一。《征求意见稿》指出，金融监管总局及各派出机构应当督促保险公司落实主体责任，加大市场监管力度，维护参保群众的合法权益，重点查处问题包括，以团单形式开展业务。
但在朱铭来看来，当前惠民保主要面临参保率下降引发的可持续性问题。而团体险业务是一个有效分散风险的手段，不仅能够快速上规模，还能有效减少道德风险。
朱俊生亦认为，政府可通过税收等激励政策鼓励企业通过团体保险为员工集体购买惠民保作为补充保险;政府也可为低收入等弱势群体购买惠民保，有效防止因病致贫和因病返贫。
此外，第三方机构在惠民保产品运营中也扮演着关键角色。如镁信健康针对惠民保特药服务、智慧核保、智能理赔、健康管理等环节提供运营服务；圆心科技集团旗下圆心惠保也表示，全面探索从筛查到医、药、险服务闭环，最终为患者提供全生命周期的用户服务。
此次《征求意见稿》也强调，保险公司应与相关部门加强协作，有效识别和防范业务经营风险，对提供信息技术支持、特定药品和医疗器械、健康管理等服务的第三方机构加强管理，合规运营。
责任编辑：孟俊莲 主编：张志伟
