本报记者 吴敏 北京报道
过去理赔“跑断腿”，近几年随着互联网理赔服务的普及，越来越多的用户可以通过线上获得理赔，不仅理赔时效在不断缩短，获赔率也不断提升。
1月10日，蚂蚁保发布了《2023年蚂蚁保平台理赔服务报告》（下称“报告”），数据显示，2023年，蚂蚁保合作的保险公司通过平台累计向用户理赔231亿元，同比增长23%。
蚂蚁保理赔科技负责人方勇在报告发布现场，向《华夏时报》等媒体记者表示，理赔金额上涨的原因，一是疫情后用户就医量有所增加，二是蚂蚁保2023年上线了多款“0免赔额”的保险产品，理赔门槛降低。
2023年理赔超过231亿元
蚂蚁保公布的数据显示，2023年，合作保险公司在蚂蚁保平台累计向用户理赔超过231亿元，同比增长23%。
对于理赔金额增长的原因，方勇分析称，2023年理赔金融上涨，一方面可能与疫情后用户活动增加有关，比如就医量有所增加等。另一方面，去年公司上线了多款“0免赔额”的保险产品，降低理赔门槛，因此报案量也有所提升。
根据《报告》，2023年，蚂蚁保健康险理赔服务469万人次，从各险种平均理赔金额来看，重疾险、住院医疗险的平均赔付金额分别为8.12万元、8084元，单笔最大赔付金额为200万元。
从疾病分布来看，重疾险理赔前五的疾病为甲状腺癌、肺癌、乳腺癌、肠癌、胃癌；住院医疗险理赔前五的疾病为甲状腺癌、乳腺癌、肺炎、肺癌、急性支气管炎。
据了解，2022年蚂蚁保上线的蚂蚁保“安心赔”承诺全程协赔和速度保障，已在健康险和意外险领域实现规模化覆盖，包括门诊险、住院医疗险、重疾险和意外险，涵盖12家保司的90款产品。这意味着蚂蚁保平台绝大多数的理赔都可以通过“安心赔”完成。
以健康险为例，2023年蚂蚁保平台健康险理赔服务共469万人次，其中459万人次通过“安心赔”完成理赔，覆盖度高达98%。
方勇介绍称，“安心赔”服务的用户满意度较高，在报案申请环节，蚂蚁保通过AI功能指导用户在线报案，让用户一次交对所有材料，用户满意度为91%；在结案赔付环节，用户整体满意度为94%，在理赔金额较大的住院医疗险和重疾险上，用户满意度达95%，在赔付结果的异议调解上，蚂蚁保“安心赔”的协赔满意度达88%。
“理赔是保险业发挥救济功能的关键环节，在这个环节比拼体验，能给用户带来更好的体验感和获得感。蚂蚁保平台的理赔成绩，以及安心赔服务体系的不断完善和用户满意度，是过去两年和合作保司持续共建的成果。”方勇说道。
探索保险理赔的“枫桥经验”
保险理赔不仅是用户体验感最强的环节，也是评价保险公司服务质量的重要指标，但目前行业内缺乏理赔服务的细化量化指标，无法给消费者指导。
为了解决上述痛点，蚂蚁保宣布，2024年1月开始，将一次提交成功率、时效达成率、结论接纳率和赔付满意度四个指标在平台“安心赔”服务正式应用，向用户公开每一款产品的理赔评分。
“前三个指标由蚂蚁保系统根据所有理赔案件的材料齐全情况、处理时效和纠纷数据自动打分，赔付满意度则由理赔用户打分，四个分值综合后会得出综合评分。”方勇说道。
也就是说，根据这个综合评分，用户在购买保险时就能直观了解该产品的理赔服务水平，不用等到需要理赔时。
方勇指出，在参考法定理赔时效基础上，蚂蚁保与各家保险公司进一步细化了不同险种产品的时效标准。如针对门诊险，蚂蚁保与保险公司约定的审核时效为2个工作日；针对住院医疗险，该时效延长至4个工作日；意外险则为5个工作日；而重疾险由于其复杂性，设定了15个工作日的审核时效。
中国社科院保险与经济发展研究中心主任郭金龙向《华夏时报》等媒体记者表示，“安心赔”的服务评分机制类似于保险界的“大众点评”，通过对保险产品的各项理赔能力指标进行打分评价，向用户透明展示相关理赔信息，有利于保险理赔服务信息的透明化，有助于推动保险理赔服务的线上化和便利化，是非常有突破性的理赔服务创新。
需要指出的是，为了充分保护金融消费者的权益，浙江省银行业保险业人民调解委员会于2023年7月设立“蚂蚁调解工作室”，为用户提供一站式在线理赔调解服务，高效高质量化解矛盾纠纷。
据方勇介绍，当用户对理赔结论有异议时，可以在蚂蚁保申请“安心赔”帮调解结论咨询服务，由协赔专家给出专业意见并协助处理。如果对协赔结论仍不接受时，用户便可一键发起调解需求，进入蚂蚁调解工作室。
“专业的人民调解员会组织调解，沟通、化解用户和保险公司的误解或矛盾，最大程度保护消费者权益。蚂蚁调解工作室试运行半年期间，人民调解员的调解解决率高达97%。”方勇说道。
浙江省银保调委负责人表示：“这是新时代‘枫桥经验’在互联网保险领域的落地探索，努力打造规范、高效、亲民的互联网调解模式，及时、有效化解矛盾纠纷，充分保护消费者合法权益。”。
经过一整年的试运行，蚂蚁保建立了系统、多途径的协赔服务机制。《报告》显示，2023全年，蚂蚁保为10万用户提供了一对一的理赔结论咨询和争议调解服务，结论认可度达到88%，最高一笔为用户争取到了50万元理赔款。
“蚂蚁保和合作保司希望打造业内最高水准的理赔服务，规模化覆盖、透明化展示、理赔时效快、协赔服务好，让用户在买保险时明明白白，理赔时安安心心，感受到服务全面、透明和好用。”方勇说道。
责任编辑：孟俊莲 主编：张志伟
