本报记者 于娜 北京报道
最高人民法院、最高人民检察院和公安部近日印发《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，同日，“两高”还公示了8起依法惩治医保骗保犯罪典型案例。
据不完全统计，2021年至2023年，全国法院一审审结医保骗保犯罪案件共计1213件，其中2021年审结306件，2022年审结407件，2023年审结500件，案件数量逐年增长且增幅较大。
本次公布的医保骗保犯罪典型案例中，犯罪主体涵盖定点医药机构及其工作人员、医药公司代表、参保人、倒卖医保药品的“药贩子”及国家工作人员等。天津某民营医院骗取医保基金超1亿元的“大案”，是依法从严惩处医保骗保犯罪的典型案例，犯罪集团中的首要分子因诈骗罪被判“顶格处罚”。另外，“医药公司医药代表篡改患者检测报告骗取医保基金”案件，则涉及到目前肿瘤靶向药市场营销中如何有效监管的问题。
“职业骗保人”“幕后组织者”被重点打击
在“两高”公布的典型案件中，一家民营医院长期实施骗取医保基金达一亿多元的“大案”，就是依法从严惩处医保骗保犯罪的典型案例。
2013年1月至2016年8月间，被告人刘某甲、刘某乙、刘某丙作为天津某民营医院的投资人、实际经营者、利益所得者，组织、领导医院员工通过虚假宣传、虚开药方、虚增售药、虚假住院等手段空刷医保卡。
犯罪期间，上述涉案人员还发展辛某莲等人作为联络员，联络员又发展张某文、王某森等人作为村级敛卡人或司机，在天津市滨海新区、静海区等地进行宣传，以持医保卡到医院看病可以免费治病、免费接送、免费吃饭、免费住院以及出院时获赠药品或现金等为噱头，吸引大量城乡医保持卡人到医院虚假诊治、住院，通过空刷医保卡方式骗取医保基金。
根据调查，该医院人员通过以上方式骗取天津市社会保险基金管理中心（后相关职能的承接转为天津市医疗保障基金管理中心）共计1亿余元。
天津市第三中级人民法院经审理认为，刘某甲、刘某乙、刘某丙以非法占有为目的，采用空刷医保卡的方式骗取医保基金1亿余元，数额特别巨大，其行为均已构成诈骗罪。刘某甲、刘某乙、刘某丙招募大量医护、工作人员、宣传人员实施犯罪，持续时间久、范围广、数额大、人员多，已形成犯罪集团。
据此，依法认定刘某甲、刘某乙、刘某丙犯诈骗罪，判处刘某甲无期徒刑，剥夺政治权利终身，并处没收个人全部财产；判处刘某乙有期徒刑十五年，并处罚金人民币五十万元；判处刘某丙有期徒刑十三年，并处罚金人民币四十万元。刘某甲、刘某乙、刘某丙提出上诉。天津市高级人民法院依法裁定，准许刘某乙、刘某丙撤回上诉；驳回刘某甲的上诉，维持原判。
近年来，人民法院、人民检察院始终坚持依法从严惩处医保骗保犯罪，对幕后组织者、职业骗保人等重点打击，对组织、指挥犯罪集团骗取医保基金的，依法从重处罚。
秦希燕联合律师事务所律师曹怀宇向《华夏时报》记者表示，在此次指导意见中不仅再次强调了重点打击幕后组织者、职业骗保人等，还提出了具体从严打击的措施，包括对幕后组织者、职业骗保人等，即使具有退赃退赔、认罪认罚等从宽情节的，也要从严把握从宽幅度，并明确列举了四种可以从重处罚的情形。
堵住医药营销环节监管漏洞
医药公司医药代表篡改患者检测报告骗取医保基金也被纳入到 “两高”此次公布的8起典型案件中，该医药代表的行为实质上是通过患者医保报销，由医保基金支出购买其销售的药品，被依法认定为诈骗犯罪。
在该起案件中，被告人高某系某医药科技公司医药代表，负责推销公司用于治疗肺癌患者的药品，每销售一盒，提成200元至300元。2018年10月，该药纳入国家医保目录，医保报销的条件是相关基因检测结果为阳性。
患者李某诊断为肺癌，手术后自费购买该药。2020年7月，高某找到李某，联系检测机构为李某做基因检测，检测结果为阴性。2020年8月至2021年2月，高某明知国家肺癌用药政策，在北京朝阳中西医结合急诊抢救医院等地，以编造患者基因检测阳性结果的方式，使患者通过医保报销开药，造成医保基金支出8万余元。
北京市朝阳区人民法院经审理认为，高某以非法占有为目的，虚构基因检测结果，骗取医保基金，数额较大，其行为已构成诈骗罪。高某如实供述所犯罪行，认罪认罚，全额退赔，依法可从轻处罚。据此，依法认定高某犯诈骗罪，判处有期徒刑九个月，并处罚金人民币一万元。判决已生效。
“两高”在这起典型案件解析中提到，通过篡改检测报告等虚假方式，将不符合医保报销条件的药物进行报销，挤占了本该用于大多数参保人的公共资源，属于违法犯罪行为，依法应予打击。本案中，高某系医药公司医药代表，为达到销售药品以获取业绩奖金目的，私自接触患者，伪造虚假的基因检测阳性报告交给患者，使不符合医保报销政策的患者通过医保报销开药，造成医保基金损失。
医药产业战略顾问周树向本报记者表示，2018年国家医保谈判以来，大批肿瘤靶向药降价进入医保目录，靶向药在肿瘤治疗领域的应用更加广泛, 同时临床对这类药品的使用监管也更加严格，比如必须有相关基因检测报告。
周树认为，根据基因检测结果吃靶向药，是精准用药、防止滥用药的一种手段，但是患者为了减轻负担，医药代表为了卖药，从某种程度上也导致了一些医药代表和基因检测公司成为骗保的利益共同体。如何堵住靶向药在营销环节的监管漏洞，是医保等监管部门面临的紧迫问题。
值得一提的是，随着专项整治工作的全面开展，在打击欺诈骗保高压态势之下，部分骗保行为由台前转入幕后，逐渐向过度诊疗、超标准收费等行为转变。过去的一年，多地对医保定点医院超收医疗费给予行政处罚。
编辑：颜源 主编：陈岩鹏
