截图自福州市人民政府官网
本报记者 于丽丽 李贝贝 北京报道
去年11月10日，福州市长乐区首占镇内，发生一起井下作业中毒窒息事故，致3人死亡、1人受伤，同步造成直接经济损失约516万元。这场悲剧是怎么发生的？6月5日，福州市应急管理局发布的事故调查报告显示，事故除却直接原因外，也包含多重间接原因。
直接原因与几名工人违规作业、盲目施救等相关，而间接原因则与福建永旺建工集团有限公司（下称“永旺建工公司”）等4家公司的职责相关。事故调查报告显示，建议对部分人员移送司法机关，对相关人员和4家公司给予行政处罚。另外，也建议对长乐区住房和城乡建设局等进行通报批评。
6月12日，《华夏时报》记者两次致电永旺建工公司，但对方了解记者的意向后，随即挂断电话。
分包给无资质的公司
6月5日晚间，福州市人民政府网站发布《长乐福建永旺建工集团“11.10”较大中毒窒息事故调查报告》（下称“调查报告”），相关信息显示，这则调查报告来自福州市应急管理局。
这份调查报告对事故原委进行了详细阐述。
就事故工程背景来看，记者注意到，导致3死1伤的事故工程是福州市首占一区污水管网改造工程，该工程属于长乐区污水处理厂及配套管网建设工程的一个子工程。事故工程投资额约3326万元，主要是对首占一区市政污水管网存在的病害进行修复。
事故工程的招标代理单位叫福州中天建工程管理有限公司，后经公开招标，去年5月6日，确认永旺建工公司中标。项目工期为18个月，去年6月9日开工，截止事发已完成管道施工3.5公里，清淤排查4.3公里，完成项目投资额47.23%。
值得提到的是，中标后的永旺建工公司，后来将非开挖修复部分分包给福建兆亿环境科技有限公司施工（下称“兆亿环境公司”）。但兆亿环境公司其实压根未取得包括劳务分包的任何资质证书。
另外，永旺建工公司还存在其他诸多责任，例如有限空间安全教育培训不到位；项目部自开工以来的有限空间应急救援预案演练流于形式；多位项目备案人员未在岗履职；三级安全教育记录表造假等，如10月23日上午，同一时段同一批人既参加安全生产教育培训又参加应急救援预案演练的内业资料。
就永旺建工公司的情况来看，天眼查显示，永旺建工公司成立于2003年，从事房屋建筑业为主。今年4月29日还曾被立案，被执行额约98万元。去年年末，该司曾被龙岩市住建局处罚，处罚内容显示为“降低安全生产条件”。
盲目施救
胡国龙是兆亿环境公司班组长，他经过永旺建工公司有限空间作业培训，负责兆亿环境公司施工管理和日常管理。据调查报告，这场事故发生的直接原因主要来自于胡国龙班组。
关于几名工人下井救队友的细节，调查报告中曾提到，2023年11月10日上午8点50分许，WJ725#井操作人员黄平未经审批及未穿戴任何防护设备情况下擅自下井查看，到井底后感到不适，黄平向张永华和彭剑招手求救，彭剑未穿戴任何防护设备下井施救，同时张永华向在WJ1141#井口作业的胡国龙3人呼救，胡国龙到现场后未穿戴任何防护设备下井施救，井下3人硫化氢中毒昏迷。8点56分，蒋开华见状立即拨打119报警求救。
兆亿环境公司法定代表人徐金华，接到郭联强电话后从附近开车到现场，也未穿戴任何防护设备下井施救，到井底感到不适后，拉动绳梯叫上面的人拉他上去。
此时消防救援人员到达现场，与工人一起将徐金华拉上地面，送到120急救车抢救，后送医院抢救脱离危险。但胡国龙、黄平、彭剑经洪敏和消防救援人员拉上地面，经120医护人员现场确认已无生命体征。
关于此次事故的直接原因，调查报告表明：2023年11月10日8时许，胡国龙班组各3人分别到WJ1141#、WJ725#作业井收取堵水气囊，但未按操作规程作业，WJ725#井位于污水管网的下游，应该先于WJ1141#井收取堵水气囊，但两井的作业人员未协同作业，WJ1141#井堵水气囊随着气压减小，在污水的冲击下，顺利脱离管道，富含硫化氢的污水流入WJ1141#、WJ725#井及之间的管道，管内硫化氢迅速达到可立即威胁生命和健康的浓度，WJ725#井堵水气囊因受污水冲击未能顺利取出，未经有限空间作业培训的黄平未穿戴任何防护设备擅自下井收取堵水气囊，黄平中毒倒入污水中，事故发生，情急之下，彭剑、胡国龙、徐金华未穿戴任何防护设备盲目施救，导致事故进一步扩大。
调查报告指出，长乐福建永旺建工集团“11.10”较大中毒窒息事故是一起因企业安全生产主体责任不落实，安全管理松散，员工未按操作规程作业，未经作业审批，未确认下井作业条件，未佩戴安全防护装备，擅自在硫化氢气体浓度严重超标的环境下违规作业，其他员工盲目施救造成的较大生产安全责任事故。
失管失察，住建局被建议“通报批评”
永旺建工公司以及未取得劳务分包资质承接市政项目工程劳务作业的兆亿环境公司，各有各的责任。但调查报告显示，建设单位福州市长乐区城市排水有限公司（下称“城市排水公司”）；监理单位华联世纪工程咨询股份有限公司（下称“华联世纪公司”），也各有责任。
关于这场事故的间接原因部分，调查报告指出，城市排水公司未认真履行发包方安全生产管理职责。与永旺建工公司签订的《建筑工程施工合同》未将有限空间作业风险列入安全生产管理范围；履行发包方安全生产统一协调管理职责不到位，安全管理浮于表面，对永旺建工公司有限空间作业审批、施工、完工验收、应急演练、人员安全教育培训存在的诸多问题监督不到位。
另外，城市排水公司对永旺建工公司项目经理廖伟艺、技术负责人李丽萍、材料员陈凤艳、质量员罗淑群等备案人员未在岗履职放任不管；对永旺建工公司违规将项目分包给不具备劳务资质的兆亿环境公司问题监管不到位；也未将有限空间作业合同报送长乐区住房和城乡建设局备查。
与此同时，调查指出，作为监理单位，华联世纪公司未认真履行项目监理职责。例如，2023年11月10日上午8时许，胡国龙班组对WJ1141#、WJ725#污水井作业时，监理人员未在场监理，未能制止工人黄平违规下井，彭剑、胡国龙盲目施救；制定的《长乐区污水处理厂及配套管网建设工程安全实施细则》照搬照抄，不切实际，部分内容与实际工序无关联，有限空间作业未列入重要监理范围等。
值得提到的是，调查报告提到，长乐区住房和城乡建设局对首占一区污水管网改造工程有限空间作业风险不重视。2023年4月25日，省住建厅印发《福建省住建行业有限空间作业安全管理暂行办法》，区住建局也印发了有限空间作业安全专项整治方案，但流于形式，未落实到行动上，未将有限空间作业监管列入年度检查计划，城市排水设施站工作人员两次到事故工程检查工作，均未发现安全隐患，对永旺建工公司有限空间作业存在的问题失管失察。
在处理建议部分，调查报告表示：责令长乐区政府向福州市政府作书面检查。长乐区政府对长乐区住房和城乡建设局、城市排水公司进行通报批评。
责任编辑：张蓓 主编：张豫宁
