本报记者 胡金华 上海报道
在2024陆家嘴金融论坛期间，有关沪惠保最新参保数据的发布，引人关注。
数据显示，自4月23日新一年的沪惠保发布以来，截至目前，参保人数已突破450万人。沪惠保在一年129元费用不变的情况下，最高可享受310万元保障，待遇范围涵盖住院、海内外特定高额药品、质子重离子、CAR-T治疗药品等，重点减轻上海市民医保目录范围外的自费医疗费用负担。并且今年的产品还做了三大升级，分别为扩展住院自费治疗费用、免赔额优化最低至1万元和增加国内外特药种类。
此时，距离6月30日产品投保窗口正式关闭还有十天时间，今年沪惠保参保人数能否在最后“冲关”时段达到去年的600万人，市场也在期待陆家嘴论坛上相关部门政策表态的“加持”效应。
普惠金融“标杆”产品
6月19日，国家金融监督管理总局局长李云泽在陆家嘴论坛做主题演讲时76处提到保险，对于保险业对国民经济发展和谋取民生福祉有非常大的期待。
“保险围绕民生福祉，更好满足人民美好生活大有可为。目前农业保险为1.64亿户次农户提供保险保障；大病保险覆盖人群达到12亿人，保险业积累的养老准备金超过6万亿元、长期健康保险责任准备金超过2万亿元。我们将推动加快补齐第三支柱短板，大力发展商业保险年金，更好满足人民群众养老保障和财富管理需求。积极发展商业医疗保险，提高商业长期护理保险覆盖面，推动健康保险与健康管理深度融合。针对快递小哥、网约车司机等新市民群体和灵活就业人员，量身打造保险产品。积极推进农业保险扩面、增品、提标，全面实施三大粮食作物完全成本保险和种植收入保险政策，有效服务乡村振兴战略。”李云泽表示。
而作为普惠金融“标杆”产品的上海沪惠保，自2021年正式启动以来，累计参保人次超2000万。截至2024年3月末，沪惠保三年累计结案案件超65万件，累计赔付金额超16亿元，惠及数十万家庭，最大年龄受益人104岁，最小年龄受益人仅3个月，单人三年累计最高赔付金额243.6万元。同时，理赔电子诊疗数据应用率达75%，平均结案时效仅2.3天。
在三年多时间里，获得理赔的参保人也切实感受到保险的保障和民生兜底作用。
“2019年，我的孩子刚满5岁，一次偶然的B超检查发现了胸部肿块，之后不幸被诊断为神经母细胞瘤4期高危，这种病五年生存率只有5%。全家倾尽所有，自费180万元不远万里飞到西班牙为孩子进行了5轮免疫治疗。2020年8月，我的孩子顺利完成了所有治疗。”上海市民赵先生告诉《华夏时报》记者。
据赵先生透露，孩子生病后他对保险更加关注了，对患有重大疾病的孩子来说，商业保险很难买，他们只能为孩子买一份学平险。2021年沪惠保上线，了解到沪惠保投保门槛低，保费只有100多块钱，而且参保方式简单，直接通过医保账户扣费，非常便捷，他第一时间就为孩子和全家人参保了。
“没想到真的用到了。孩子病情复发，又需要近150万元的药物费用，面对又一笔巨额医疗费用，我们全家深感无能为力。万幸的是，孩子治疗所需药品正好在沪惠保保障范围内，按照70%的赔付比例，沪惠保累计为孩子赔付了近100万元。”赵先生感激地说。
仍有深耕空间
事实上，在整个沪惠保参保人群体中，像赵先生家庭一样获得“救命钱”的并不在少数，而对于已经累计承保超过2000万人次的基数相比，这样的占比又不凸显。
“惠民保产品本身体现的是普惠性质，而它又具备共济的特征，作为城市定制性商业补充医疗保险，事实上没有参保人想要用到它，但是又有人觉得投保后没有‘获得感’，惠民保不是普通的医疗保险，而是针对重大疾病保险的自费医疗进行报销赔付，所以也就意味着一旦获赔，那参保人本身或者家庭肯定发生了重大变故，但这种情况又是谁都不想发生的。”对此，沪惠保相关工作人员告诉《华夏时报》记者。
据了解，当前一些参保人也对沪惠保产品只赔自费医疗费用不是很理解。对此，该负责人解释称，在国际排名前20位的药械企业当中，绝大多数都将中国区的研发或者生产总部设在上海，上海作为生物医药产业创新医疗高地，很多创新药械、创新技术都会在上海先行先试，比如质子重离子、CAR-T治疗技术等，但往往很多创新药械价高且需要自费，故为了让更多的人能用得起、享受得到前沿医疗，“沪惠保”主要聚焦“自费”医疗责任，重点满足上海市民对于自费创新医疗的需求。
“以产品保障责任——特定住院自费医疗费用保险金为例，保障范围为住院期间发生的经上海基本医疗保险结算的票据中自费医疗费用中的特定药品费、手术材料费、检查检验费和特定治疗费，不包括基本医疗保险个人自负和分类自负部分的医疗费用。”该负责人表示。
事实上，为进一步体现普惠金融特性，沪惠保责任已经连年升级，2024年基础起付线已经由首年的2万元逐步下调到1.2万元，连续三年投保且无理赔参保人免赔额最低降至1万元元，在保障自费药品、耗材、检查检验基础上，将治疗费纳入保障范围，进一步降低自费医疗费用负担。
责任编辑：徐芸茜 主编：公培佳
