本报记者 于娜 北京报道
“前列腺磁共振成像”“游离前列腺特异性抗原测定”这些都属于男科类诊疗项目，但近期国家医保局在大数据筛查中发现，一些女性患者居然也产生了此类医保费用。甚至某些医院，一年竟然开展了1263次此类“奇葩”的检查。
“宫腔镜检查”“宫颈癌筛查”“宫颈扩张术”这些都属于妇科类诊疗项目，但一些男性患者居然也产生了此类医保费用。甚至某些医院，一年竟然开展了1674次此类“奇葩”的检查。
国家医保局网站近日发文通报，在上述看似荒唐的诊疗检查背后，涉及医疗机构串换项目骗医保、医疗机构设立不合理套餐收费、医务人员医嘱模板化套取医保资金等多项违规使用医保基金结算行为。
官方数据显示，2023年，国家医保局持续推进全覆盖监督检查，处理违法违规人员32690人，协同公安部门共侦破各类诈骗医保基金犯罪案件2179起，抓获犯罪嫌疑人6220名，追缴涉案医保基金11.4亿元。
下一步，各地医保部门将在国家医保局指导下，结合本地实际，举一反三，进一步扩大筛查范围，确保本地区涉及性别类异常结算问题清仓见底。
荒唐的诊疗报销背后
男性做妇科类诊疗到底是怎么回事？
有的属于医疗机构串换项目骗医保。如，湖南省衡阳市耒阳市人民医院将不属于医保报销的自费项目“使用高频电刀手术加收”，串换成可报销项目“腔内彩色多普勒超声检查（经阴道）”。再如，湖南省株洲市三三一医院将自费项目“无痛胃镜麻醉”（74元/次），串换成乙类项目“宫腔镜麻醉”（450元/次）进行报销。这些行为导致大量男性患者发生妇科诊疗费用。
有的属于医务人员放任女患者冒用男参保人资格就医诊疗。如，内蒙古自治区阿拉善盟王彦君诊所医务人员，给女性患者开展“经阴道彩色多普勒超声检查”后，放任患者使用男性亲属医疗保障凭证进行费用结算。湖南某畜禽有限公司星沙分公司男职工李某，其女性家属2023年9月、2023年12月、2024年4月在湖南省岳阳市中心医院开展妇科类诊疗，相关费用均使用李某的医保卡刷卡结算。
通报显示，女性做男科类诊疗存在四种情形。
有的属于医疗机构为收费而乱开检查。如，温州医科大学附属第一医院、浙江大学医学院附属第二医院在开展肿瘤标志物检测项目时，存在向女性患者额外开具总前列腺特异性抗原测定（TPSA）、游离前列腺特异性抗原测定（FPSA）两项男科检验项目的现象，两家医院分别涉及违规收费1263人次和996人次。
有的属于医疗机构设立不合理套餐收费。如，吉林省人民医院将游离前列腺抗原、总前列腺特异抗原与糖类抗原ca199、糖类抗原ca125、神经源特异性烯醇化酶、癌胚抗原、糖链抗原ca242、铁蛋白、人绒毛膜促性腺激素、甲胎蛋白、生长激素、癌抗原15-3等11个项目作为一个肿瘤标志物组套，进行套餐式收费，导致部分女性患者开展肿瘤筛查时产生了男科检验费用，涉及违规收费258人次。
有的属于医务人员医嘱模板化套取医保资金。如，江苏省宿迁市泗阳八集医院全科医生孙某，医嘱模板化为女性患者开具总前列腺特异抗原测定82人次。
有的属于参保人将本人医疗保障凭证借给他人冒名就医。如，山东省滨州利世骨伤医院女医生杨某使用本人医保卡为其父亲开展门诊检查。黑龙江省黑河市第一人民医院妇科女医生陈某梅，使用本人医保卡为他人开具总前列腺特异性抗原测定（TPSA）金标法检验项目。
通报显示，在为男性做妇科类诊疗排名靠前的医疗机构中，违规结算次数最多的湖南耒阳市人民医院达1674次；为女性做男科类诊疗排名靠前的医疗机构中，三甲医院温州医科大学附属第一医院结算次数达1263次。上述违规结算中，违规次数最多的医生是来自一家镇卫生院的内科医生。
健全完善医疗价格制度
随着医保基金专项整治工作的全面开展，在打击欺诈骗保高压态势之下，医保结算违规行为由台前转入幕后，过去的一年，多地对医保定点医院超收医疗费给予行政处罚。
资深医改专家徐毓才向《华夏时报》记者表示，现有的医疗收费项目并不能涵盖所有的诊疗项目，所以导致医疗机构有的治疗检查项目没有相应的收费标准，只能按照价格相近的诊疗项目来收费。还有一种情况是现有的医疗项目收费定价较低，不能真实反映该诊疗技术的价格，所以有医院套用了其他价格相当的诊疗收费项目。此外，医疗机构没有专职的价格管理员，计费的都是医务人员，而不是财务人员，医务人员对于医疗服务收费系统了解掌握得不太专业。
2023年5月，国务院常务会议审议通过《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，明确提出要推进专项整治常态化。整治重点从“假病人”“假病情”“假票据”延伸到隐藏在真实诊疗行为中的违法违规行为，也延伸到医院的重点领域、重点药品。先后针对丁苯酞、司美格鲁肽等下发一批疑点线索，各地通过核实，对超量开药、超范围用药、倒卖医保药品等行为进行查处，医保药品基金使用逐步规范。
今年4月，国家医保局联合最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委印发了《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》，在全国范围开展医保基金违法违规问题专项整治工作。
专项整治重点一是聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，开展严厉打击。二是聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，动态监测基金使用情况，重点查处欺诈骗保行为。三是聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，全面开展自查自纠。
徐毓才认为，国家医疗收费系统比较复杂，医疗机构是按临床思维来计费，医保是按财务要求来收费，两者可能会出现不一致的情况，所以健全完善医疗收费系统，有利于对医保基金进行科学有效监管。
对于涉嫌骗取医疗保障基金的定点医药机构将面临什么处罚？
秦希燕联合律师事务所律师曹怀宇告诉《华夏时报》记者，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，定点医药机构通过诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目以及其他行为骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。
“有些医保基金使用规定需要进一步细化、量化。”徐毓才建议医保部门跟医疗机构、医药企业一起交流研究实施的细则，比如如何界定重复检查、分解收费的问题，在完整准确研究后制定一个标准，医疗机构可以有依照地执行，在实践中不断完善，医保和医疗互相适应，把有限的医保基金既要管好，又能用好，让老百姓获得最大受益。
见习编辑：姜雨晴 主编：陈岩鹏
