本报记者 王晓薇 北京报道
10月的最后一个周四，加利福尼亚州56岁的戴安·巴雷特收到了一份来自“蓝十字蓝盾医保联合会”（BCBSA）的信。信中，该保险公司告诉她，目前她所拥有的每月54美元的医疗保险将在2014年1月终止，之后她所需要支付的保险费用将是591美元1个月，是她目前保费的10倍。
并不是巴雷特一个人遇到这样的问题。11月12日，曼哈顿研究所高级研究员阿维克·罗伊领导的一个研究小组发布报告显示，在分析了美国49个州的数据后，在奥巴马医保法案实施后，医疗保险的费用将平均上涨41%。其中27岁男子的医保支出增幅最大。而从地区来看，内华达州则以上涨179%排在了第一。
医保费用上涨最主要的原因，是奥巴马希望可以为美国民众提供一个更高级的医疗照顾。而未经当事人同意的“升级”却让民众反感。“我对此感到十分愤怒。”巴雷特在接受美国CBS新闻采访时说：“我对我目前的保险十分满意，我只想知道为什么我不能保留它，为什么我要被迫接受一些事情。”
面对民众的愤怒，11月14日，在医保法案刚实施45天后，奥巴马不得不对其作出了修改，而这一修改却有可能为奥巴马医疗法案的全面修改打开缺口。
创纪录倒戈
11月14日，奥巴马表示，将在当事人自愿的情况下，允许现行的保单有效期再持续一年，而不需要交纳罚款。奥巴马的这一让步不仅让自己陷入了没有遵守诺言的尴尬中，也让国会寻找到了一个推翻医保法案的突破口。11月15日，众议院以261票对157票的结果，通过了由共和党众议员弗雷德·厄普顿提出的议案，准许医保公司继续向市场出售没有达到联邦标准的个人保单。“民众有权利自由选择他们喜欢的保单。”众议院多数党领袖康托尔说。
更让奥巴马感到尴尬的是，该提案在获得了几乎所有共和党议员的支持后，还得到了39名民主党议员的“跑票”。39票也创下了今年以来在重大立法问题上，民主党人对奥巴马政府“倒戈”的最高纪录。共和党已经将此法案的通过视为了推翻奥巴马医改的“第一步”。目前奥巴马还握有参议院多数席位，和总统对法案的最终否决权，彻底废除医改法案似乎并不现实，然而共和党人在奥巴马医改法案核心环节的这一小改动，却有可能让奥巴马的医改法案名存实亡。
三条瘸腿
奥巴马的医改法案核心，是让民众，尤其是那些处于极度贫困状态中的人享受到全面的医疗保险。为此奥巴马在法案中为美国民众量身打造了一个最适合美国民众的最低医保标准，并希望借此可以均衡美国民众的医保待遇。为了使法案顺利实施，奥巴马甚至还为这一法案打造了一个由企业支付、个人强制购买及医疗补助计划——“三条腿”支撑的坚固架构。然而，现在这“三条腿”似乎都有些瘸。
今年7月初，法案的第一条腿，企业支付部分，已经由于可能引发失业而被美国财政部延期一年执行。法案规定拥有全职员工（一周工作超过30小时）人数50名以上的企业须为员工提供医保，如违反该规定，企业将面临每位员工2000美元-3000美元的处罚。为了规避这一法律，将企业全职雇员保持在50人之下，许多企业更加依赖雇用兼职。国会预算局曾估算，医保法案有可能会使就业率萎缩0.5%。
在企业支付遇到阻碍后，个人支付一度被看做是奥巴马医改法案是否还有民意支持的关键指标。然而10月首秀的结果令人失望。11月15日，美国卫生部第一次公布的参保数据显示，在新医保法案实施的一个月中，有106185人参加、已购买新医保计划或已选定新医保计划，但尚未有人付费。根据国会预算办公室此前的预测，2015年将会有两千万人购买保险。但如果以目前速度，将远远低于预期目标。
奥巴马政府目前正将希望寄托在他的“第三条腿”——医疗补助上，通过政府补助以平息民众对于医保费用大幅上涨的不满情绪。然而，据美国人口调查局2012年公布的数据显示，能享受到这一补贴政策的人群只占全美人口的13%。奥巴马这种以提高中产阶级投保费用、扩大政府补贴的医改模式不仅伤害到了美国社会构成中最大群体的利益，还让已经债务负担沉重的美国政府面临更大的支出压力。在参考了田纳西州的就业和保险补贴模式之后，西北大学的克雷格·加斯维特和他的同事估计奥巴马的医改补贴将会使多达940000的人选择放弃工作，或者提前退休。政府善意的补贴反而有可能造成“偷懒”的恶果。
此前，奥巴马在为医保法案辩护时说，他希望将医保中的“坏苹果”剔除，将好的留下来。然而奥巴马忽视的也许是，无论好坏，现存的医保制度都是美国大多民众的自由选择。任何“好的苹果”都不是无偿获得的，他可能会以更高的价格实现。“大多数人都不会愿意购买费用增加的医疗保险，更何况这种保险还并不一定是他自己想要的。”《自由经济学》作者，美国经济学家约翰·洛特说。“平均化的模本很难适应每一个人。”
允许现行的保单效力再持续一年，是奥巴马为自己的医改法案留出的调整期，然而这一调整期并不轻松。
四大关卡
想要最终实现医改法案的奥巴马需要闯过四个关口，然而每一个关口都可能成为奥巴马医改法案的滑铁卢。
首先，是法律层面。虽然今年6月美国最高法院的判决支持了奥巴马医改的关键部分，但是驳回的该法案与各州以及医疗保险相关的部分却为医改法案的民间诉讼留下了巨大余地。目前奥巴马医改法案面临着90多项诉讼。
其次，是技术层面。10月1日医保网站的瘫痪导致参保人数远低于预期目标，已经为奥巴马医改蒙上了一层阴影。而在2014年3月31日，参保报名终止前有多少人成功参保将成为检查奥巴马医保覆盖率的关键指标。奥巴马的技术团队已经表示，将尽快改善其网路服务。届时奥巴马医保计划的详细指标也将公布，参保人年龄层次、参保项目——是医保计划还是补助计划等关键因素也将成为奥巴马医保计划第三阶段博弈的关键。根据参保数据，国会将决定是否支付医保费用。国会拒绝交付医改法案资金曾一度导致美国政府关门16天，随着2014年2月7日最终谈判日的逼近，和2014年3月奥巴马医改参保报名期截止，奥巴马的医保支出或将成为新财政悬崖上滚落的最大一块巨石。
最后，是政治层面。2014年11月美国将进行中期选举。2010年奥巴马的医保话题曾是当年两党议员竞选时交锋的关键，而也正是因为对这一话题的推销让民主党遭遇惨败，丢失了众议院多数席位，并让共和党保守派代表——“茶党”成为了最大赢家。当2014年奥巴马的任期进入最后阶段时，民主党议员也许会在这一话题上有所淡化。15日众议院投下倒戈票的39名民主党议员中就有8名将在2014年面临中期选举的压力。而参议院民主党6席领先的优势也将遭到挑战，在明年改选的33个参议员席位中，有20个属于民主党。
如果届时共和党同时夺取参众两院，那么奥巴马任期的最后一年将十分孤独，而作为奥巴马的最大政绩的“医保改革”能否陪伴其到最后也难以确定。
